Introducción
La malnutrición debido a la pobreza, guerra, catástrofes naturales… ha sido una constante a lo largo de la historia del ser humano. Incluso hoy en día dichas condiciones son las principales causas de malnutrición en el mundo. En los países occidentales el acceso a la educación, a una asistencia sanitaria pública-privada y las mejoras en las condiciones de vida ha permitido cubrir las necesidades básicas. Sin embargo, en este escenario, paradójicamente la malnutrición aparece bajo otras formas sindrómicas y recibe el nombre de Malnutrición Relacionada con la Enfermedad (DRM). Esta es una condición patológica de etiología distinta de la disminución de la ingesta de energía y macronutrientes, inherente a la pobreza (como el Kwashiorkor o el marasmo). La DRM es de fisiopatología compleja (está íntimamente asociada a la inflamación y el estrés oxidativo), resulta de una reducción voluntaria de los requerimientos energético-proteicos (como ocurre en la anorexia nerviosa, pacientes con disfagia…), cursa con cambios en la composición corporal y funciones biológicas que interfieren en la calidad de vida (v.g. pérdida de dependencia funcional), estando vinculada a la sarcopenia, anorexia, caquexia y síndrome de fragilidad. En este caso existe una retroalimentación: la enfermedad provoca malnutrición y ésta agrava la enfermedad empeorando el pronóstico de la misma (1).
Mientras que su definición teórica es fácilmente comprensible e intuitiva su definición práctica es más imprecisa (1).
Mientras que en algunos pacientes puede percibirse a simple vista (pérdida de Tejido Adiposo Subcutáneo -SAT-, Masa Músculo-Esquelética -SMM-, presencia de ulceraciones…), en otros pacientes no es tan claro siendo objeto de controversia si está o no desnutrido. La existencia de unos criterios diagnósticos objetivos permitiría evitar el sesgo en el que se incurre con la subjetividad interprofesional.
La prevalencia de malnutrición clínica en España según los criterios Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) se sitúa en un 29,7% de los pacientes hospitalizados, según el estudio seDREno implementado en 17 hospitales de cinco comunidades autónomas del norte de España (Asturias, Cantabria, País Vasco, Navarra y La Rioja) durante un período de 5-7 días en 2019 (2). La prevalencia ha aumentado en un 6% en relación al estudio predecesor PREDyCES en 2009 según los criterios del Nutritional Risk Screening (NRS-2002) (3), el mayor estudio multicéntrico que se había llevado a cabo en España hasta entonces.
El cribado nutricional es clave para discriminar los pacientes a riesgo de desnutrición e implementar la intervención nutricional oportuna (4).
Se han desarrollado y validado múltiples herramientas para evaluar la DRM en un entorno hospitalario. Una revisión bibliográfica de Di Sibio M et al identificó 8 instrumentos: Valoración Global Subjetiva (SGV), Mini-Nutritional Assessment (MNA), Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF), Malnutrition Screening Tool (MST), Nutritional Risk Screening 2002 (NRS- 2002), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Short Nutritional Assesment Questionnaire (SNAQ) y Control Nutricional (CONUT) (4).
Sin embargo, hasta la aparición de la herramienta GLIM no existía un cuestionario universalmente aceptado por la comunidad científica y el uso de uno y otro dependía de criterios arbitrarios a elección del investigador.
Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM)
Las siglas GLIM corresponden a los acrónimos en inglés de Iniciativa de Liderazgo Global en Malnutrición y comprende un consorcio integrado por distintas sociedades científicas de nutrición que conforman la European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN).
Objetivos del grupo GLIM:
1-Unificar el lenguaje en el campo de la malnutrición (v.g. malnutrición o desnutrición). Se remite al lector interesado a las guías clínicas de la ESPEN sobre terminología en nutrición clínica.
2-Establecer unos criterios diagnósticos etiológicos de malnutrición independientemente de la etiología o ámbito asistencial.
3-Facilitar la comparación de estudios sobre prevalencia entre países, hospitales, centros de Atención Primaria…
Antecedentes históricos de los criterios GLIM: Primera propuesta diagnóstica
La consecución de los criterios GLIM definitivos fue el resultado de un trabajo preliminar. Los criterios diagnósticos de malnutrición primigenios establecidos por el grupo ESPEN se ordenaban en dos fases (5):
Fase 1: Cribado de riesgo nutricional con una herramienta validada como la NRS-2002, MUST, MNA, SGA, SNAQ, etc.
Fase 2: Diagnóstico si el BMI<18,5 kg/m2. Alternativamente:
Pérdida de peso (%): >5% en los últimos 3 meses o >10% por tiempo indefinido, junto con:
-Bajo BMI: <20 kg/m2 si <70 años o <22 kg/m2 si ≥70 años o
-Bajo FFMI: <15 y <17 kg/m2 en mujeres y hombres respectivamente.
Cabe señalar que no se incluyeron en los criterios diagnósticos ni parámetros analíticos ni determinaciones funcionales, pues se acordó tras una amplia discusión que no tenían suficiente sensibilidad ni especificidad.
Criterios GLIM actuales
Tras la primera propuesta de los criterios diagnósticos de DRM se recibieron diversas propuestas de mejora que dieron lugar a una redefinición de los mismos y se concretaron en los criterios GLIM actuales que se basan en tres criterios fenotípicos y dos etiológicos (7).
El diagnóstico se basa en la presencia simultánea de 1 criterio fenotípico y 1 criterio diagnóstico.
Conclusiones
Los criterios GLIM representan una iniciativa loable en aras de unificar la terminología y la base conceptual de la DRM, independientemente de la nación-estado y estandarizar los criterios diagnósticos de DRM. Además está liderada por las principales sociedades internacionales de nutrición clínica (1).
Sin embargo, no están exentos de polémica en la comunidad científica. Los siguientes puntos son objeto de controversia:
1-¿Son realmente criterios diagnósticos o pronósticos? No se puede afirmar con certeza sin los criterios GLIM permiten diagnosticar la DRM en pacientes realmente malnutridos o en su defecto son un mero factor pronóstico.
2-¿Permiten discriminar entre desnutrición, caquexia, sarcopenia y síndrome de fragilidad? El problema reside en el solapamiento de las definiciones de estos síndromes mórbidos (8,9).
3-¿Permiten evaluar la respuesta a una intervención nutricional, es decir los pacientes que reciben una intervención nutricional tras el diagnóstico de DRM con GLIM, mejoran realmente (disminuyen los criterios fenotípicos y/o etiológicos de la herramienta GLIM)? Podría suceder que no tenga la suficiente sensibilidad para capturar cambios favorables a corto-medio plazo en la composición corporal con la intervención implementada.
4-No se han validado en el conjunto de la población enferma que acude a un hospital y en patologías específicas.
Bibliografía
(1) León Sanz M. Revisión crítica de los criterios GLIM. Nutr Hosp. 2021;38(Spec No1):29-33.
(2) Irazabal M, Rengel-Jiménez J, Díez-Muñiz-Alique M, Agorreta-Ruiz JJ, Salsamendi-Pérez JL, Larrañaga-Unanue I, et al. SeDREno study - prevalence of hospital malnutrition according to GLIM criteria, ten years after the PREDyCES study. Nutr Hosp. 2021;38(5):1016-1025.
(3) Alvarez-Hernandez J, Planas Vila M, Leon-Sanz M, Garcia de Lorenzo A, Celaya-Perez S, Garcia-Lorda P, et al. Prevalencia y costes de la malnutrición en pacientes hospitalizados; estudio PREDyCESR. Nutr Hosp. 2012;27(4):1049-59.
(4) Di Sibio M, Jastreblansky Z, Magnifico LP, Fischberg M, Ramírez SE, Jereb S et al . Revisión de diferentes herramientas de tamizaje nutricional para pacientes hospitalizados. Diaeta [Internet]. 2018; 36( 164 ): 30-38.
(5) Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J, Van Gossum A, Klek S, et al. Diagnostic criteria for malnutrition -An ESPEN consensus statement. Clin Nutr 2015;34:335-40.
(6) Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017;36:49-64.
(7) Cederholm T, Jensen GL, Correia MIT, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al. ESPEN Endorsed Recommendation GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition. A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 2019;38:1-9.
(8) Gingrich A, Volkert D, Kiesswetter E, Thomanek M, Bach S, Sieber CC, et al. Prevalence and overlap of sarcopenia, frailty, cachexia and malnutrition in older medical inpatients. BMC Geriatr. 2019;19(1):120.
(9) Meza-Valderrama D, Marco E, Dávalos-Yerovi V, Muns MD, Tejero-Sánchez M, Duarte E, Sánchez-Rodríguez D. Sarcopenia, Malnutrition, and Cachexia: Adapting Definitions and Terminology of Nutritional Disorders in Older People with Cancer. Nutrients. 2021 Feb 26;13(3):761.